INTAKEFORMULIER:

Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie

Voor een zo duidelijk mogelijk beeld dient u alle vakken in te vullen en alle keuzes te maken:
Achternaam:
Tussenvoegsels:
Roepnaam:
Voorletters:
Geboortedatum:
Geslacht:
M V
Postcode:
Straat:
Woonplaats:
Huisnummer:
Telefoon Privé:
Telefoon Werk:
E-mail adres:
Herhaal uw E-mail adres:
Beroep:
Sport(en):
Hobby's:
Gaat u ermee accoord dat wij verslag uitbrengen aan uw huisarts?
Ja Nee
Werd u in dit jaar reeds door een fysiotherapeut, cesartherapeut of mensendiecktherapeut behandeld?
Ja Nee
Voor deze klacht?
NVT Ja Nee
Zo ja - Hoeveel zittingen?
Verzekeringsgegevens
Burger Service Nummer:
Verzekeraar:
Polisnummer:
Aanvullend verzekerd:
Ja Nee
- Welke AV?
Huisarts:
Specialist:
Heeft u een verwijzing?
Ja Nee
Zo ja, wie is de verwijzend huisarts / specialist?
Klachtomschrijving
Wat is de reden van uw contact?
Wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen? Andere symptonen: pijn, stijfheid, tinteling, doof, overgevoelig, anesthesie, conditie, kracht, stabiliteit, evenwichtsproblemen, standsafwijking, visus, ademhaling, hart, mictie...
Wat is het verloop van de gezondheidsproblemen? vooruitgang / achteruitgang / stilstand / wisselend beeld / welk tijdsaspact
Rode vlaggenlijst
Heeft u koorts:
? Ja Nee
Is er al langer onverklaarbaar bestaande koorts:
? Ja Nee
Bestaat er eetlustdaling:
? Ja Nee
Bestaat er recent duidelijke gewichtsdaling:
? Ja Nee
Bestaat er een afwijking tijdens uw ontlasting of plassen:
? Ja Nee
Bevindt er zich bloed in uw ontlasting of urine:
? Ja Nee
Kunt u uw ontlasting of plas goed ophouden:
? Ja Nee
Heeft u momenteel kanker:
? Ja Nee
Heeft u kanker gehad:
? Ja Nee
Bestaan er in uw familie gevallen van kanker:
? Ja Nee
Bent u recentelijk geopereerd:
Ja Nee
Bent u bij een arts of specialist in behandeling:
Ja Nee
Staat u bij een arts of specialist onder controle:
Ja Nee
Bent u ooit bij een specialist geweest:
Ja Nee
Gebruikt u medicijnen / preparaten / supplementen:
Ja Nee
Zo ja: Welke?
Doet aspirine de nachtelijke borstkaspijn minderen:
NVT Ja Nee
Staat u onder controle van de trombosedienst:
Ja Nee
Heeft u recentelijk een ongeluk gehad:
Ja Nee
Bent u recentelijk gevallen:
Ja Nee
Een constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering in positie:
Ja Nee
Is belasten niet mogelijk:
Ja Nee
Heeft u last van:
valneigingen:
Ja Nee
plotselinge hoofdpijn met of zonder duizeligheid:
Ja Nee
bewustzijnsverlies / bewusteloosheid:
Ja Nee
nachtelijke ondraaglijke pijn:
Ja Nee
pijn in de borst en / of schouders bij inspanning:
Ja Nee
rijbroekanesthesie:
Ja Nee
ernstig beperkt gangbeeld:
Ja Nee
aanhoudende grote beperking in lumbale flexie:
Ja Nee
Is uw klacht zonder verklaring acuut ontstaan:
Ja Nee
Is uw klacht afhankelijk van houding of bewegingen:
Ja Nee
Verandering in mentale gesteldheid zoals geheugenstoornissen, verwardheid, slaperigheid, verhoogde prikkelbaarheid
Ja Nee